摘要：在习近平总书记的全国卫生与健康大会重要讲话后，新医改实施以来为了更加完善就医的公平可及性、扩展服务、提高质量，全国积极推进医疗联合体模式，以优化医疗资源的结构与分布。推行医疗联合体的过程也是各级医院人才流动、人员集团化管理、医学诊疗质量同质化管理、医疗资源共享的过程，该过程对于联合体模式中作为核心的三级医院的管理和文化带了不少的考验。学习总结全国多个医联体中心的经验和问题，并结合南京某三级甲等医院自身医联体实际情况，力求在后续的医联体工作中更好的培养人才，畅通信息互通的渠道，推进医疗质量同质化管理，切实的将医联体作用发挥，更好的服务于患者。

主题词：医院文化，医联体，医务人员，同质化管理

1 背景

健康，是国民的立身之本，国家的立国之基。2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表了重要讲话，提出“努力全方位、全周期保障人民健康”，“基层医疗卫生服务必须做强，分级诊疗才能有效推进，基层首诊才能真正实现。”医改政策执行以来，切实有效的实现全国卫生与健康大会精神，落实以人民为中心的发展思想的手段之一就是医疗联合体模式（以下简称“医联体”）。

医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享，责任利益共同分担的联合体^［1］。医联体内理想的状态是相互协作，三级核心单位对社区或二级医院成员单位进行免费进行临床教学、科研培训、医学资源平台使用；在医联体内建立患者双向转诊、预约诊疗工作机制；对急危重、疑难患者的会诊、转诊，开通绿色通道；派驻核心单位专家团队到联合体的成员单位开展适宜诊疗新技术等^［1］。

2 现状成果

在十八大以后全国各地结合实际情况不断推进医联体的分级诊疗模式，如武汉五院医联体直管模式，上海瑞金医院卢湾区的社区医院独立法人的医疗集团模式，无锡二院医联体的托管模式^［2］，以及北京朝阳医院集团医联体的各医院经济独立的“主任负责制”模式^［3］。

南京市第一医院也在市政府、市卫计委的指导下，有条不紊推进和探索医联体各项工作，医联体建设着重打造以联合病房为平台和抓手，感染性疾病科与秦淮区夫子庙社区卫生中心共建联合病房，呼吸科与秦虹东山两个社区共建两个病房，麻醉消化科下派社区医疗院长。医联体辐射不仅局限于所在行政区的社区医院，同时与连云港赣榆区、盱眙、安徽泾县、郎溪等地开展医联体工作，并利用南京临床核医学中心灵活的机制体制，拓展了六合区中医院、雨花区医院等辐射范围，构建了南京市第一医院医联体临床检验中心。

各地的医联体在优化医疗资源，提升社区医院医疗服务水平上颇有成效。但医联体工作推进中仍有些问题无法回避。

3 存在问题

3.1 人事制度与人才流动

    医疗改革的核心是以人为本，医务人员也是推动医疗改革的原动力，落实医联体的根基。

“医联体”建设的人事制度问题，就成为一个主要问题。人事制度又与人才流动和人员积极性密切相关。如果大家还认为只有专科医生是一流的，三流的人才去做全科，那就无法调动积极性^［1］。

让医联体的工作不变成医务工作者心中的政治任务，从医改主力军的角度推进医疗改革和医联体工作，调动医务人员的积极性也是当下十分值得研究的内容。2016年发表的一项针对北京某医联体就职医务人员的调查研究显示，该医联体内59.5%的医务人员对医联体了解程度一般; 20.2%的医务人员表示“无所谓”、“不太赞成”或“完全不赞成”医联体建设；51.9% 的执业或助理医师从来没有参加过医联体内的出诊、查房、会诊等工作。医院等级、岗位、职称、年龄等是医务人员积极性影响因素，且差别具有统计学意义^［4］。

针对其中的主要影响因素，建议加强宣传力度，明确政策内涵，协调三级医院和社区用药，提高三级医院医务人员工作积极性。推进社区医疗机构绩效薪酬制度改革，体现医务人员职业价值。加强实践培训，从根本上提高医务人员的医疗能力。

苏北人民医院医联体利用SWOT人才流动理论，“送下去、请上来”在医联体中培养临床骨干人才，既将苏北医院的人才资源流向医联体集团单位进行指导；也将医联体成员单位的人才资源流向苏北医院参加培训。充分运用全社会人才流动是优化资源配置、开发人力资源的必然要求的理论。以中青年技术骨干长期驻点、管理专家短期驻点及高级医疗和护理专家定期指导三种帮扶模式。将核心医院人才流向社区医院。并编写教材规范，针对性指导，统一培训，提高社区医院的医疗水平，同时对人员进行考核奖励，为医联体人才培养提供决策支持。

南京市第一院的专家也参与医联体的病房管理、开展技术业务培训，梳理构建医院对接流程等多方面工作，全面提高了各中心的诊疗水平和服务质量。同时每年都在苏北的医联体当地开展义诊活动，进一步促进双向转诊、分级诊疗、开通绿色通道、教育培训等领域开展更广泛的交流合作。下属南京临床核医学中心的检验中心医联体也以与苏北人民医院相似的“送下去”模式，由中青年技术骨干驻点，把控质量管理与建立技术平台，并定期派出高级技术职称人员现场指导工作，并纳入医联体管理体系，进行质量监督，落实奖惩措施，在落实医务人员福利上大力推动绩效考核制度，激励医务人员积极性。

3.2同质化管理及培训

患者对医联体中基层医疗机构医疗水平的信任缺失，也是医联体运行中的另一个重要问题。这导致三甲医院依旧人满为患。因此，在医联体内进行医疗质量同质化管理对于提高成员医疗机构的医疗服务水平，真正实现医联体的宗旨和使命具有至关重要的意义。目前国内最大的全国范围的专科医联体——北京儿童医院集团在集团各家医院间实施医疗质量同质化管理的思路和具体措施^［6］，就更加具有意义。

为了保障联合体内任何一家医院医务人员所拥有的临床诊疗、护理技能基本一致，并不存在明显差异，并且具有同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的医疗服，构建共同的管理体系，就需实现专家共享、临床共享、科研共享、教学共享。这也在人才培养和培训上提供了帮助。

南京市第一医院的检验医联体就以北京儿童医院集团的同质化管理模式落实医学检验的同质化。利用市场服务部提供标本转运的便利，避免特殊冷僻标本检测难的问题。统一检测平台，统一培训检测人员，集团化采购检验试剂，也降低了检验的成本，保证了医联体内检验结果的互认。同时在信息系统互联互通上也在积极推进。同时在核心单位运行ISO15189质量管理体系的前提下，在各医联体建立质量管理小组，推进各级单位可实现的质量管理工作。

3.4 医联体的信息互通  

同质化管理的一个重要环节就是医联体间的信息互通，医联体之间的临床共享十分重要。在检验医联体平台中将检验信息规范化管理，统一项目名称，组套名称，信息系统软件的兼容，平台间的互相导入，都十分重要^［7］。

南京市第一院南京临床核医学中心医学检验医联体也了承办南京市卫生局的医疗信息互联互通的网络建设工作，建成后将更有力的推进全市医疗系统的沟通，更好的利用患者的医疗信息，成为报告的实时反馈的纽带。

4 思考

针对以上问题国务院办公厅2017年4月23日颁发的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，给予以上疑虑以解答，促进人力资源有序流。医联体内统筹薪酬分配，充分调动医务人员积极性。鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。提升基层医疗服务能力。三级公立医院派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层。统一信息平台。发挥信息系统对医联体的支撑作用，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医联体内诊疗信息互联互通。医联体可以共享区域内居民健康信息数据，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，方便患者看病就医，提高医学科研技术水平。实现区域资源共享。医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。在加强医疗质量控制的基础上，医联体内医疗机构间互认检查检验结果。探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。

医联体灵活的机制体制将更坚定的医疗改革决心，通过科学的管理方法，促进新医改的进程。

参考文献

［1］医联体———医疗资源整合下的区域组织实践［J］，现代医院管理 ，2013，11（4）：8-10.

［2］3种不同类型医联体模式的实践与思考［J］，中国医院管理，2015，35（2）：16-19.

［3］新医改背景下北京“医联体”的实践与思考——以北京朝阳医院为例［J］，社会福利，2015，5：23-26.

［4］北京市某医联体医务人员工作积极性现况分析［J］，医学与社会，2016，29（1）：43-46.

［5］人才流动理论下医联体临床骨干人才培养SWOT分析——以苏北人民医院医联体为例［J］，中国初级卫生保健，2016，30（11）：12-14.

［6］医联体内医疗质量同质化管理方法探析［J］，中国医院管理，2015，35（10）：70-72.

［7］医学检验服务支撑平台在区域医联体中的作用［J］，中国医院管理，35（6）：77-78.

［2］国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见        国办发〔2017〕32号.